KEMENTRIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
IMAM BONJOL

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM S.1 & D.III

PASTIKAN ANDA MENGISI DATA DENGAN BENAR
 
Nomor Ujian/Pendaftaran * )
Nama
Jenis Kelamin Pria Wanita * )      
Tempat / Tgl.Lahir * )
Alamat Asal * )
Golongan Darah A B AB O    
Fakultas
* )
Lulus Melalui 1.PMDK 2.TES SPMB-PTAIN 3.TEST MANDIRI * )  
Program Studi * )
Asal SLTA 1.MAN 2.MAS 3.SMA 4.SMK 5.POMPES  
Nama SLTA * )
Alamat SLTA * )
Prov./ Kab. / Kota
* )
Jumlah Pembayaran SPP
Warga Negara 1.Indonesia 2.Keturunan 3.WNA    
Status Perkawinan 1.Belum Kawin 2.Kawin 3.Janda 4.Duda    
             
JAKET ALMAMATER 1.S 2.M 3.L 4.XL * )    
               
DATA ORANG TUA
Nama Ayah * )
Agama 1.Islam 2.Kristen 3.Katolik 4.Hindu 5.Budha  
Pendidikan Terakhir 1. SD 2. SMP 3. SLTA 4. D.III 4. S.1 5. S.2 6. S.3 * )
Pekerjaan 1. Petani 2. PNS 3. TNI/POLRI 4. Swasta 5. dll * )  
Penghasilan Orang Tua 1. <1 Juta 2. 1-2 Juta 3. 2-4 Juta >4 Juta * )    
Nama Ibu * )
Agama 1.Islam 2.Kristen 3.Katolik 4.Hindu 5.Budha  
Pendidikan Terakhir 1. SD 2. SMP 3. SLTA 4. D.III 4. S.1 5. S.2 6. S.3 * )
Pekerjaan 1. Petani 2. PNS 3. TNI/POLRI 4. Swasta 5. dll * )  
Alamat Orang Tua * )
Prov./Kab./Kota
* )